Povrede i oboljenja ramena

U zglobu ramena, pored kostiju postoji i veliki broj ligamenata, tetiva i mišića, koji su međusobno u kontaktu i funkcionalno utiču jedni na druge, omogućavajući pokrete koji se obavljaju u svim pravcima u velikom obimu.

Koštanu arhitekturu  ramena čine tri kosti:lopatica(scapula),nadlakatna kost (humerus) i ključnjača(clavicula).

U funkcionalnom pogledu rame obrazuje pet funkcionalnih zglobova, međusobno sinergičnog delovanja .

To su: sternoklavikularni, akromioklavikularni, subakromijalni, skapulotorakalni i glenohumeralni zglob.

Pokrete zgloba ramena određuju oblici zglobnih tela. U ramenu se odvijaju  sledeći pokreti:

ELEVACIJA (fleksija i abdukcija): Fleksija - pregibanje podrazumeva pokret podizanja ruke prema napred, 90-100 stepeni, ostvaruju ga mišići: prednji deo deltoideusa,veliki grudni mišić i biceps. Abdukcija - odvođenje ruke podrazumeva pokret u stranu od tela, 0-90 stepeni, ostvaruje se mišićima srednji deltoideus i supraspinatus.

ROTACIJA (spoljašnja i unutrašnja): Spoljašnja rotacija podrazumeva pokrete ruke u visini ramena  kružno na gore, 75-90 stepeni, ostvaruje se funkcijom zadnjeg deltoideusa, teres minora i infraspinatusa.Unutrašnja rotacijapredstavlja pokret  ruke kružno u visini ramena na dole, 75-90 stepeni, pomoću mišića subscapularisa,velikog  grudnog mišića i prednjeg deltoideusa.

HORIZONTALNO PRIVOĐENJE I ODVOĐENJE:

Horizontalno privođenje predstavlja pokrete ka telu u visini ramena, 0-135 stepeni, pomoću velikog grudnog mišića, malog grudnog mišića i prednjeg deltoideusa.Horizontalno odvođenje predstavlja pokret od tela u visini ramena,0-45 stepeni, pomoću zadnjeg deltoideusa, teres majora i latisimusa.

FORSIRANA DEPRESIJA (ekstenzija iz fleksije  ili vertikalna abdukcija i addukcija): Ekstenzija- opružanje je poket ruke unazad,30-40 stepeni pomoću mišića latisimusa, velikog grudnog i teres majora-a sve to iz pozicije podignute ruke prema napred (fleksije). Addukcija predstavlja pokret ka telu od 90-0 stepeni, uz pomoć mišića latisimusa, velikog grudnog i teres majora. A abdukcija je pokret u stranu od tela, 0-90 stepeni, uz pomoć srednjeg deltoideusa i supraspinatusa.

Da bi se ostvarili svi ovi pokreti neophodna je adekvatna funkcija pasivnih i aktivnih stabilizatora ramena. Ispadanje samo jednog faktora  stabilnosti  dovešće do NESTABILNOG ramena i rizika od povrede.

Glenohumeralni (kuglasti zglob) je najpokretljiviji zglob čoveka. Čašična jama (cavitas glenoidalis) je vrlo plitka,ali je donekle produbljava čašična usmina (labrum glenoidale).  Zglob povezuje kapsula  koja polazi od glenoidnog vrata i čašične usne (labrum) i spušta se do anatomskog vrata humerusa. Medijalno se kapsula spušta i pripaja na proksimalnu metafizu humerusa. Labava zglobna kapsula olakšava pokrete ali istovremeno povećava opasnost od iščašenja. S obzirom da postoji vrlo mala koštana stabilnost, za stabilnost su značajni mišići i ligamenti, koji obezbeđuju zglob ramena.Kapsula i ligamenti obezbeđuju statičku potporu a mišići obezbeđuju dinamičku stabilnost. Mišići okružuju zglob sa svih strana i svojom kontrakcijom regulišu njegove pokrete i stabilnost.

Znači pasivne stabilizatore čine: labrum glenoidale, zblobna kapsula, glenohumeralni ligamenti,korakohumeralni ligamenti i tetiva m.subscapularisa (delimično).Funkcija pasivnih stabilizatora zavisi od bazičnog kvaliteta njihovog tkiva i samog položaja ramena u prostoru.

Aktivni stabilizatori su mišići (9-12 mišića), koji preko ovog zgloba prelaze i osnovna im je uloga izvođenje propulzivnih pokreta ali i zaštita pasivnih struktura zgloba.

Po anatomskoj podeli mišići se dele na: površne, duboke i periferne.

Površni mišići su: tri snopa mišića deltoideusa i u funkciji su primarnih elevatora zgloba ramena a pomažu im: m.pectoralis major, m.coracobrahialis i m.biceps brachii.

Duboku grupu mišića čine: m.supraspinatus, m.infraspinatus, m.teres major, teres minor i m.subscapularis. Osnovna funkcija im je da skreću glavicuhumerusa prilikom podizanja ruke.

Periferni mišići ramena pružaju se od grudnog koša do humerusa (pectoralis major i latisimus dorsi). Ovi mišići se sastoje od dugih niti, što omogućava brzu i snažnu ekstenziju rukeiz podignute pozicije.

Akromijalni luk grade dve anatomske strukture:akromion i fibrozni  produžetak procesusa coracoideusa-ligamentum coracoideum. Veličina ovog prostora iznosi 7-14 mm i u ovom koštanom međuprostoru smeštena je tetiva m.supraspinatusa i subakromijalna burza.

Inače postoje dve velike sluzne kese(burze) u ramenu  koje olakšavaju pokrete okolnih mišića i smanjuju trenje a to su: pomenuta subakromijalna i subdeltoidna burza. One su u neposrednom kontaktu sa rotatornim omotačem i kod nekih povreda ili mikrotrauma može doći do iritacije tih burzi.

Lečenje  1

Kada govorimo o povredama i oboljenjima ramena najčešće mislimo na:

  • Sindrom bolnog ramena(Impidzment sy)
  • Raskid tetive rotatorne manžetne
  • Nestabilnost ramena
  • Iritacija tetive bicepsa
  • Smrznuto rame

Subakromijalni impidzment sindrom s.i.s.

Predstavlja bolnu kompresiju  neke od mekotkivnih struktura koje se nalaze između glave nadlakatne kosti i vrha ramena a u toku podizanja i rotiranja ruke u ramenom zglobu.

Mekotkivne strukture  koje mogu biti zahvaćene u ovom procesu su: rotatorna manžetna,subakromijalna burza,zglobna kapsula,tetiva duge glave bicepsa.

Vaskularizacija rotatorne  manžetne (naročito supraspinatusa) i dela tetive duge glave bicepsa nije potpuno razvijena.To kod sportskih aktivnosti,vezanih sa bacanjem lopte (najčešće), može dovesti do smanjene cirkulacije.Manjak cirkulacije vremenom dovodi do pokretanja daljih odbrambenih mehanizama organizma,koji dovode do otoka,kasnije fibroze i na kraju rupture.

Funkcija rotatorne  manžetne i duge tetive bicepsa je stabilizacija glave humerusa i zglobne kapsule. Pa ako iz bilo kojih razloga  dođe do narušavanja njihove funkcije(zglobna nestabilnost,nestabilnost lopatica),povećavaju se šanse za leziju ovih struktura.

GLENOHUMERALNA nestabilnost:

Ako je glenohumeralni zglob nestabilan(istegnuti ili nakidani ligamenti),glava humerusa se pomera ka gore, što smanjuje prostor između nje i vrha ramena, što dovodi do impidzmenta.

Stanje AKROMIOKLAVIKULARNOG ZGLOBA:

Osteofiti na donjoj strani AC zgloba mogu izazvati  takođe impidzment- tako što tokom podizanja ruke potiskuju burzu ili tetivu.

NESTABILNOST LOPATICA:

Ako lopatice nisu priljubljene za grudni koš (tj.ako je narušena mišićna vijuga između m.romboideusa i m.seratus anteriora), lopatice postaju krilaste ("leteće").Ovo dovodi do manjka aktivnosti i snage medijalnog dela stabilizatora lopatice i preteranog naprezanja mišića rotatorne manžetne. Zbog prenaprezanja mišići rotatorne manžetne reaguju  upalom,otokom i daljim razvojem impidzmenta.

POREMEĆENA POSTURA:

Poremećena postura i pokretljivost torakalnog dela kičme (kifotično držanje i "ukočenost" torakalne kičme), otežavaju elevaciju ramena, naročito u pravcu fleksije.Da bi se ovaj pokret izveo sve strukture moraju pojačano da rade da bi nadoknadile manjak pokretljivosti grudnog dela kičme.Njihovo dugotrajno naprezanje  može da dovede do povrede i impidzmenta.

DUBOKI STABILIZATORI TRUPA I MIŠIĆI GLUTEALNE REGIJE:

Uloga dubokih stabilizatora je da se "uključe" pre svih drugih mišićakako bi telu obezbedili stabilnost i stvorili  uslove za izvođenje pokreta koje izvršavaju  veliki mišići.Ako sportista nema "dobru kontrolu "kuka i dubokih stabilizatora trupa, mišići ramena - naročito rotatorne manžetne- moraju da svojim pojačanim radom nadoknade ove nedostatke, što sve opet stvara uslove za pojavu impidzmenta.

BURZE SUBAKROMIJALNA I SUBDELTOIDNA:

Su sluzne kese u ramenu, koje olakšavaju pokrete okolnih mišića i smanjuju trenje.One su u neposrednom kontaktu sa rotatornim omotačem i kod nekih povreda ili mikrotrauma može doći do iritacija tih burzi. A, iz za sada nepoznatih razloga, u tkivu rotatornog omotaca ramena može doći do stvaranja naslaga kalcijumovih soli. Te naslage pogoršavaju zapaljenje burzi i dolazi do pojave kalcificirajućeg tendinita.

SIMPTOMI KOD BOLNOG RAMENA:

Dominantni simptom je bol. I to naročito pri podizanju ruke iznad nivoa ramena (abdukciji ili fleksiji ruke u ramenu, sa rotacijama)--pokret koji liči na bacanje lopte.

Bol je najčešće lokalizovan  u spoljnoj strani ramena(u predelu m.deltoideusa). Bol može da se širi niz ruku- sve do šake, ili da se širi  ka vratu. Vremenom  akutni bol može da preraste u hronično stanje, gde je manje-više bol konstantan, a pojačava se pri aktivnostima. Ako se ovo stanje  adekvatno ne leči - može doći do oštećenja tetiva rotatorne  manžetne. Dolazi do otoka u mišićima, što dalje izaziva nove probleme:smanjenu cirkulaciju kroz mišiće a vremenom to dovodi do njihove atrofije. Sve to nadalje dovodi do slabljenja mišića ramena. Mišići postaju napeti i "ulazi se" u začaran krug, koji vodi ka sve većem bolu, uz smanjenu aktivnost u ramenu, a vremenom do gubitka snage mišića ramena. Kod kalcificirajućeg tendinita, bol je jak i iznenadan, a stanje izgleda dramatično. Često su prisutne i krepitacije. Ostali simptomi zavise od zahvaćenosti struktura. Na primer kada je zahvaćena subakromijalna burza, javlja se bol pri podizanju ruke sa strane, za vreme abdukcije- između 80 i 100 stepeni ovog pokreta.

CILJ TERAPIJE je:

  • Smanjenje i otklanjanje bola
  • i uspostavljanje normalne funkcije ramena

To se postiže prvenstveno primenom analgetski fizikalnihprocedura (koje će smanjiti  bolnost i inflamaciju): Laser, Tens, Dijadinamik, Interferentne struje, elektoforeza anestetikom ili kalijum jodidom. Nakon toga, kad se delimično smanji bolnost primenjuje se i impulsni ultrazvuk. Primena Impulsnog magnetnog polja povećaće prokrvljenost i obezbediti, boljom cirkulacijom, sve neophodne nutritijente i stvoriti uslove za sledeću fazu fizikalne terapije - kineziterapiju. Izuzetne rezultate, naročito u slučaju kalcificirajućeg tendinita, postižem primenom Schock wave terapije.

Cilj kineziterapije je da se  poveća postepeno pokretljivost u ramenu, da se dođe do punog obima pokreta, da se zatim jačaju mišići stabilizatori ramena i lopatice.

Od medikamenata, u svom dugogodišnjem radu, dobre rezultate dobijala sam primenom (u akutnoj i na početku hronične faze) Geladrink Fasta - dva puta dnevno po 6 kapsula u kombinaciji sa Serazyn kapsulama- čime sam dobila brz antiinflamatorni i antiedematozni efekat. U nastavku lečenja primenjivala sam Geladrink SportAktiv, jedna kesica dnevno, što je sinergički delovalo u kombinaciji sa kinezi terapijom, za što brži oporavak mišića i dobijanje punog obima pokreta i vraćanje mišićne snage.

Veoma bitan je adekvatan odmor i prilagođavanje dnevnih aktivnosti bolnom ramenu u početku lečenja, a kasnije adekvatno vraćanje u dnevne i sportske aktivnosti.

Lečenje 2

RASKID TETIVE ROTATORNE MANŽETNE

Osnovna funkcija mišića rotatora ramena je da stabilizuju rameni (glenohumeralni zglob) pri pokretima ramena. Takođe, ovi mišići svojom kontrakcijom održavaju glavu humerusa u glenoidalnom  udubljenju  lopatice i održavaju potreban pritisak u glenohumeralnim zglobu. Pri pokretu odvođenja ruke (abdukciji) - svojom kontrakcijom obaraju glavu humerusa nadole, sprečavaju sužavanje subakromijalnog prostora i kontakt(impidzment) između humerusa i akromijalnog ispupčenja lopatice. Impidzment u zglobu ramena, između ostalog, može da nastane i kao posledica slabosti spoljašnjih rotatora.

Mišići rotatorne  manžetne su: m.supraspinatus, m.infraspinatus, m.teres minor i m.subscapularis.

Musculus Supraspinatus učestvuje u pokretu odvođenja ruke (abdukciji), zajedno sa m.deltoideusom. Smatra se da je Supraspinatus glavni abduktor ramena u prvih 15 stepeni abdukcije, kao i preko 90 stepeni abdukcije.

M.Infraspinatus i m.Teres minor su mišići spoljašnji rotatori ramena i stabilizatori ramenog zgloba.

M.Subscapularis predstavlja  unutrašnji rotator ramenog zgloba i adductor (primicač) humerusa (nadlakatne kosti).

Raskid jedne ili više tetiva rotatorne manžetne je veoma čest uzrok bola i nestabilnosti ramena kod odraslih. Rascep tetive oslabljuje rame i čini da svakodnevne aktivnosti, u vidu oblačenja i češljanja, predstavljaju problem i izazivaju bol. Rascepom-povredom tetiva ili tetive rotatorne manžetne, dolazi do destabilizacije ramena i funkcije ramenog zgloba. Povreda može uticati i na burzu, koja postaje iritirana i bolna. Rascep ili ruptura jedne ili više tetiva, dovodi do toga da tetiva više nije potpuno pripojena za humerus. U mnogim slučajevima tetive se postepeno oštećuju(habaju). Kako proces napreduje, može da dođe do potpunog rascepa tetive, a ovo može da se desi pri podizanju tereta.

Raskid tetive može biti delimičan ili potpun.

Dva glavna uzroka raskida tetive rotatorne manžetne su: povrede i degeneracija. Akutni raskid se dešava pri naglom dizanju teškog tereta ili pri padu sa ispruženom rukom. Degenerativni raskid je češći u odnosu na akutni  i do njega dolazi postepeno. Starenje je jedan od uzroka ovog procesa, kao i dominantna upotreba jedne ruke. Najčešći faktori, koji dovode de hronične degeneracije tetiva rotatorne manzetne su:kod sportista-ponavljanje istih pokreta, zatim loša cirkulacija uzrokovana starenjem, izrasline na kostima koje se javljaju usled starenja. Rizične grupe su:stariji od 40 godina, kad se u radu stalno podiže ruka iznad nivoa ramena,kod sportista  najčešće se sreće kod tenisera i bejzbol igrača.

Simptomi kod rascepa tetive rotatorne manžetne su :

  • bol u stanju mirovanja, kao i noću
  • bol prilikom podizanja i spuštanja ruke
  • osećaj slabosti u ruci i ramenu
  • krepitacije ("krckanje i pucketanje") u ramenu na određene pokrete
  • dalji simptomi zavise od težine povrede i udruženosti sa upalom burze,sa pojavom impidzmenta...

Lečenje rascepa ovih tetiva ima za cilj da se redukuje i eliminiše bol i da se uspostavi normalna funkcija ramena.U okviru terapijskog protokola primenjuje se fizikalna terapija (laser, elektroprocedure, IMP), kasnije i impulsni ultrazvuk i Schock wave th. Od medikamenata mogu se primeniti i NSAIL lekovi, mada ih u svom dugogodisnjem radu izbegavam uvek kada je to moguće.

Najčešće  lečenje počinjem sa Geladrink Fastom, 2 x 6 kapsula, u kombinaciji sa caps. Serazyn, a onda nastavljam  sa Geladrink Forte ili Geladrink Sportaktivom - zavisno od godina života pacijenta i njegovih aktivnosti, koje su doprinele povredi, kao i aktivnosti kojima će da se vrati po izlečenju. Ako posumnjam da je problem u lošijoj cirkulaciji onda uključujem i Geladrink Artrodiet, koji ima izrazito pozitivne efekte na elastičnost zidova krvnih sudova.

Kad se pacijent delimično obezboli počinje se sa kinezi terapijom, sa ciljem da se poveća i normalizuje obim pokreta u ramenu, kao i da se ojačaju stabilizatoriramena. U toku izvođenja vežbi, koje su strogo individualne i prilagođene svakom pacijentu ponaosob, vodi se računa da se pokret vrši do granice bola(ne preko toga), postupno se povećava pokretljivost. Uslov da bi se jačali mišići rotatorne manžetne je da se prvo dobije pun obim pokreta u zglobu, adekvatnim programom istezanja, koji će da bude prilagođen povredi ramena i fleksibilnosti ramena svakog pacijenta ponaosob.

Autor: Dr Nevena Tairović, fizijatar

Saznajte novosti
Kolačiće (Cookies) koristimo kako bi sajt bio funkcionalan. Korišćenjem našeg sajta, slažete se sa "Uslovima korišćenja" i "Politikom privatnosti" .
Više informacija Prihvatam