Diskus hernija

Diskus hernija je povreda međupršljenskog diska kičmenog stuba, koja nastaje kao posledica prolapse (hernijacije) i prodora želatinoznog jezgra međupršljenskog diska u međupršljenske otvore(fotamina interbertebrales), gde vrši pritisak na korenove spinalnih živaca, a ponekad i centralno u spinalni kanal i prostor u kome se nalazi kičmena moždina.

Međupršljenski disk se anatomski sastoji iz središnjeg dela -nukleus pulpozusa - koji služi kao amortizer, želatinoznog je izgleda i bogat je vodom,kao i perifernog fibroznog prstena -anulus fibrosus-  koji daje čvrstinu disku.

Tokom starenja ljudskog organizma dolazi do degenerativnih promena u mnogim  tkivima i organima .Te degenerativne promene mogu zahvatiti i međupršljenske diskuse,kada strukture diskusa gube vodu, (mnogo više središnji deo-jezgro),a periferni prsten puca i nastaje diskus hernija.

Veliku ulogu u procesu "starenja"diskusa ima metabolizam vode u disku. Na rođenju jezgro diska sadrzi 88% vode,u 18.godini 80%, a u 77. godini života tek 49%.Fibrozni prsten daleko manje gubi vodu u procesu starenja,od 78% na rođenju do 70% koje sačuva do kasne starosti.

Diskusi su smešteni između pršljenskih tela 24 slobodna  pršljena naše kičme, gde amortizuju pokrete kičme, a zovemo ih još i "vodenim jastučićima", upravo zbog tog  velikog sadržaja vode.Iako nisu zglobovi, svojom građom,visinom, pokretljivošću u sva četiri smera, ponašaju se kao poluzglobovi.Zaštitu  im daju ligamenti smešteni sa strane.Bez diskusa, koštani segmenti naše kičme ne bi bili u stanju da izdrže naporkoji je neophodan za njeno funkcionisanje.

Već oko osme godine života diskusi gube krvne sudove, pa se ishrana diskusa odvija procesom difuzije -iz okoline. Osnovni uslov za odvijanje procesa difuzije je normalan pokret i mišićna snaga na nivou kičme. Pri pokretu disk "uvlači" tečnost punu kiseonika i hranljivih materija, a izbacuje štetne materije. Taj proces difuzije -"usisavanja tečnosti " je u velikoj meri određen unutrašnjim pritiskom diska. Taj mehanizam difuzije radi dobro dok diskovi nisu oštećeni i dok je pokretljivost kičme normalna. Ali kad se disk ošteti njegova sposobnost  za održavanje hidratacije nestaje. On postaje suv, lomljiv, degenerisan.

Upravo zato na pojavu ranih degenerativnih promena na diskusima veliki uticaj imaju loše držanje i deformiteti kičmenog stuba.

Da bi razumeli kako loše držanje i deformiteti  kičmenog stuba  utiču na ubrzane degenerativne promene na kičmenom stubu i diskusima  moramo da razumemo i biomehaniku  kičmenog stuba.

Kičmeni stub je najznačajniji faktor u očuvanju uspravnog položaja tela čoveka. Dve glavne karakteristike kičmenog stuba su: antigravitaciono podupiranje i fleksibilnost.

Kičma je centralni potporni sistem tela, gde je skelet (koštani deo) osnova,zgobovi dozvoljavaju pokrete, a mišići ih realizuju. Između kičmenih pršljenova nalaze se diskusi, koji su elastični nosači naše težine, koji obezbeđuju pokrete u svim pravcima. Naravno oni to ne bi mogli bez mišića, koji ne samo što kičmi pomažu u kretanju, već svojom napetošću-tonusom, umanjuju opterećenje kičme. Na kičmenom stubu pripojeno je 140 mišića. Ukoliko mišićni balans nije ujednačen  u dužini i snazi kod iznenadnih pokreta, brzih pokreta, može doći do pojave  diskus hernija.Evolutivno, da bi se smanjilo opterećenje kičme,na kičmenom stubu su se razvile fiziološke krivine.Sa fiziološkim krivinama opterećenje kičme je 17 puta manje nego da tih krivina nema.Tako da i svaka promena uglova tih krivina, a što se dešava kod lošeg držanja i deformiteta kičme, u znatnoj meri povećava to opterećenje i ubrzava degenerativne procese.A degenerativni procesi uvek zahvataju više pršljenova istovremeno, što pri naglim pokretima može da dovede do pomicanja(minimalnih pomeranja) u sitnim zglobovima, što dovodi do većeg suženja intervertebralnog prostora i pojave simptoma:bol, grču mišićima, ograničena pokretljivost.Nadalje ova neravnoteža u elastičnosti i snazi mišića, može da izazove poremećaj cirkulacije u vratnom delu kičme, što daje nove simptome:nestabilnost,glavobolju,vrtoglavicu.

Te fizioloske krivine su:u vratnom delu lordoza,u grudnom delu kifoza,u lumbalnom delu lordoza i u sakralnom delu kifoza.

Vratni deo kičme je sklop 35 zglobova i najpokretljiviji  je deo kičme.Ima veoma važnu ulogu u održavanju optimalnog položaja glave i vrata.Velika pokretljivost vratnog dela postignuta je po cenu slabljenja njene stabilnosti.Tako da svakodnevne aktivnosti sa dugim sedenjem i nagnutom glavom prema napred,sedenje za kompjuterom,gledanje televizije...., izazivaće mikrotraume u vratnoj kičmi, gde postoji velika blizina koštanih,nervnih i krvnih struktura. Samo pomeranje glave prema napred za 1,5 cm, dupliraće opterećenje vratne kičme, u odnosu na optimalno opterećenje  koje glava vrši svojom težinom (delovaće kao da je duplo teža).

Grudna kičma (torakalna kifoza) je najrigidnija,prevashodno određena koštanim elementima. Grudna kičma ima niske intervertebralne diskuse, široke poprečne nastavke, snažne i zategnute ligamentarne strukture i malu pokretljivost. Najmanje je pokretna jer je i u koštanoj vezi sa rebrima i grudnom kosti. Kod pojačane grudne krivine (kifotičnog držanja,a kasnije i fiksirsne kifoze ),tegobe mogu biti posledica slabosti mišića, što remeti biomehaniku ovog dela kičme i uzrokuje bol.

Primarna funkcija lumbalnog dela kičme je statička , a funkcionalno lumbalni deo je pokretljiviji od torakalnog(grudnog)dela.U nivou L5-S1 obavlja se 75% svih savijanja i ispružanja kičmenog stuba. Tačka oslonca svih pokreta tela sa ili bez opterećenja  je u lumbalnom delu kičmenog stuba. Veličina lumbalne krivine(lumbalne lordoze) je od primarnog značaja ne samo za lumbalni već i za vratni deo kičmenog stuba, pri čemu veličina prednjeg nagiba karlice predstavlja  "ključ" stava i držanja tela.

Pokreti kičme određeni su: fasetnim zglobovima, ligamentarnim ograničenjem, neuromišićnim strukturama.Lumbosakralna kicma se savija i ispravlja u sagitalnoj ravni onoliko, koliko to dozvoljava površina fasetnih zglobova.Pri fleksiji i reekstenziji stvara se lumbo – pelvični ritam i on se mora slagati sa pravcem koji diktiraju fasetni zglobovi.Pritom, svaka neusklađenost može da uzrokuje dalje degenerativne procese,pa i pojavu diskus hernija.

Degeneracija diska, koja uzrokuje pojavu diskus hernija, nastaje kao posledica poremećaja u procesu izgradnje i razgradnje gradivnih elemenata diska, koji je u normalnim uslovima uravnotežen. Usled slabijeg snabdevanja ćelija diska hranljivim  materijama, stvara se "slaba" osnovna supstanca, vlakna postaju  lošijeg  kvaliteta  i njihova količina  postaje redukovana, što sve pogoduje degeneraciji i "raslojavanju " diska. Kao posledica svih tih promena nastaje:protruzija, prolaps ili sekvestracija  diska.

Protruzija nastaje ako prsten napukne do spoljnih slojeva, pri čemu spoljni slojevi ostaju čitavi. Tkivo se izboči prema spolja, ali ne izlazi van granica diska i još uvek ima vezu sa diskom. Kod protruzija izbočeno tkivo se konzervativnim (neoperativnim) lečenjem "moze vratiti " - reponirati na svoje prvobitno mesto- što će dovesti do povlačenja bola i ostalih simptoma kompresije nervnih struktura.

Prolaps diska nastaje nakon prskanja prstena diska.Tkivo izlazi van granica diska. Jedan broj prolapsa moze se lečenjem (manipulativne tehnike,trakcija,ekstenzija)"vratiti"  u svoje staro ležište i tada govorimo o pokretnom prolapsu.Međutim ako se tkivo ne vrati, ono u novom ležištu uskoro srasta sa okolinom, stvarajući ožiljak.Tada govorimo o nepokretnom- fiksiranom prolapsu.

Sekvestracija diska nastaje kada se gubi veza sa tkivom koje se odvojilo od diska.To sekvestrirano(slobodno) tkivo se ne može vratiti u pređašnji  položaj i on postaje  slobodan fragment unutar kičmenog kanala.

Pri tom treba imati u vidu da nije samo hernijacija jezgra (izazvana mehaničkim dejstvom) uzrok tegoba, već je taj mehanički nadražaj vezan sa hemijskim nadražajem, jer želatinozna masa jezgra sadrži hemijske supstance koje dodatno  iritirajunerv i izazivaju njegovu inflamaciju.

Prsten-anulus fibrosus  može popustiti na bilo kom mestu na kičmenom stubu. Ali zbog statičko -dinamičkih i strukturalnih specifičnosti  u slabinskom delu kičme, hernija se najčešće javlja u ovom segmentu i to na zadnjem delu diska,desno ili levo.A u tom delu  kičme upravo prolaze korenovi živaca, koji mogu biti pogođeni pritiskom pulpoznog tkiva jezgra ispalog kroz zadnju stranu, ili ih izbočeno  tkivo rasteže i vuče.

O radikulopatiji govorimo kao posledici pritiska  na nerv izbočenošću (protruzijom) oštećenog–obolelog  medupršljenskog diska. Tako da za radikulopatiju  možemo da kažemo da je to stanje ili bolest korenova spinalnog nerva, u području vratne ili slabinske kičme.Oko 2/3 svih kompresivnih  oštećenja korenova nerava odnosi se na lumbosakralne korenove (najčešće L5 i S1).Cervikalna radikulopatija nastaje usled pritiska na nerv u predelu  vratne kičme (najčešće korenovi C5-C6 i C6-C7).

Simptomi diskus hernije

Simptomi kod radikulopatija koje prate diskus hernije su:

  • kod hernijacije vratnih diskusa:bol koji se širi od vrata,prema ramenima, duž ruku-do vrhova prstiju, uz osećaj utrnulosti, žmaraca i hladnoće u rukama. Ponekad nastaje i gubitak osećaja, mišićne snage i refleksa u rukama. Tegobe su češće lokalizovane samo u jednoj ruci.
  • kod hernijacije lumbalnih diskusa:bol u krstima, koji se širi u glutealnu regiju, spušta se zadnjom stranom natkolenica, zatim duž potkolenice(zadnjom ili spoljnom stranom),trnjenjem stopala i prstiju stopala, sa slabošću  ili nemogućstvom hoda na peti ili prstima stopala.

Karakteristike bola i drugih simptoma zavisiće od lokalizacije promena kod diskus hernije, količine mase diska koja se utisnula u kičmeni kanal, kao i od broja povređenih korenova živaca, od veličine prostora unutar kičmenog kanala(kod nekih pacijenata spinalni kanal je vrlo uzak,pa kod njih i mala diskus hernija može da izazove teške simptome).

Početak bola obično je iznenadan, bez uočljivih uzroka,ili su ti uzroci:nagla rotacija glave i vrata,ili trupa,podizanje tereta,kijanje, kašljanje,ispravljanje tela iz savijenog položaja.

O radikulomijelopatiji govorimo kao o oboljenju korenova nervnih celija i njegovog mijelinskog omotača.Radikulomijelopatija je najčešća u vratnom delu kičmenog stuba. Ona može da dovede do spastičnih parapareza. U najvećem broju slučajeva  uzrokovana je :

  • sužavanjem kičmenog(spinalnog)kanala u predelu vratne kičme (njegovog sagitalnog dijametra) usled degenerativnih promena(pritiskom usled protruzije međupršljenskog diska).[Moguci su i drugi uzroci].
  • ishemijom -nastalom usled kompresijom(pritiskom) izazvanih promena na krvnim sudovima (koji ishranjuju kičmenu  moždinu  i korenove nerava u vratnom delu kičme), što dovodi do nekroze i kavitacije u sivoj masi  kičmene  moždine i mijelinskog omotača nerava. Najveća učestalost vratne radikulomijelopatije je u regionu C5-C6 i C6-C7,gde je snabdevanje krvlju najslabije. Simptomi i znaci ovog teškog oboljenja su:bol u vratu,ramenima, podlopatičnom regionu;slabost ili parestezije u gornjim ekstremitetima(rukama);senzorne promene u donjim ekstremitetima(nogama);motorna slabost u rukama i nogama; teškoće u hodu (spastičan  hod na širokoj osnovi,nesiguran hod sa trzajima); znaci "gornjeg" motornog neurona (spastičnost,hiperefleksija,klonus,pozitivan Babinski, poremećaj funkcije creva i bešike);znaci "donjeg"motornog neurona(hiporefleksija i atrofija donjih udova).

Dijagnoza diskus hernije

DIJAGNOZA diskus hernije se postavlja na osnovu:

  1.   dobro uzete anamneze
  2.   kliničke slike
  3.   objektivnog (fizikalnog) pregleda.
    • Bitan je neurološki pregled i ispitivanje motorike, funkcije i sprovodljivosti živaca, pre svega utvrđivanjem  prisustva  patoloških  refleksa na donjim udovima.
    • neurološki pregled uključuje ispitivanje Lazarevićevog i obrnutog Lazarevićevog znaka,ispitivanje tetivnih refleksa(patelarni i Ahilov),ispitivanje senzibiliteta (posebno na koži spoljašnje i unutrašnje strane stopala i palca na stopalu, testiranje snage pojedinih mišića stopala,analizu hoda na prstima i petama.
  1.   Rtg (rentgenski snimak kičmenog stuba) koji se često koristi za orjentacionu dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu. A RTG snimak celog kičmenog stuba sa karlicom daće nam dobre smernice za odluku o pristupu u radu kiroprakticara i osteopata.
  2.  CT(kompjuterizovana tomografija) je već pouzdanija dijagnostička metoda,koja pokazuje oblik, veličinu kičmenog kanala, njegov sadržaj,okolne strukture, uključujući i stanje mekih tkiva.
  3.  NMR(nuklearna magnetna rezonanca) daje trodimenzionalnu sliku kičmene moždine,nervnih korenova, okolnog područja. Može da pokaže suženje, proširenje,degeneraciju  kičmenog kanala,tumor.
  4.  EMNG(elektromioneurografija) je neurofiziološka metoda koja meri brzinu sprovođenja električnih impulsa duž nervnih korenova, perifernih nerava i mišićnog tkiva, čime se otkriva postojanje i lokalizacija oštećenja nerava i mišića.
  5.  SSEP(somatosenzitivni evocirani potencijali), kojima se određuje stanje kičmene moždine i živaca.

LEČENJE DISKUS HERNIJE

Kad god je moguće,prednost ima konzervativno (neoperativno) lečenje,koje pre svega ima za cilj:

     - da umanji bol i ostale simptome

      - i olakša pokrete, tako da pacijent može da se u najkraće mogućem vremenskom roku vrati svakodnevnim aktivnostima.

Operativno lečenje se primenjuje gotovo odmah(apsolutna indikacija) kada postoji apsolutna stenoza spinalnog kanala.To znači da je tada kičmena moždina "pritisnuta" u toj meri da dolazi do poremećaja funkcije ispod zone pritiska. Ako je to u donjem  delu kičme javljaju se problemi u donjim ekstremitetima, a često dolazi i do gubitka kontrole stolice i mokrenja.

Operativno lečenje je apsolutno indikovano i kod jakih akutnih bolova, koji potpuno "parališu"funkcionisanje pacijenta,koji nisu nikako reagovali na konzervativno lečenje.

Pritom mora se voditi računa o vremenu proteklom od pojave jakog akutnog bola. Ako bol neprekidno traje duže od 6 meseci,onda i ako se pristupi operativnom lečenju i otkloni se "uzrok" bola,tegobe i dalje ostaju i perzistiraju.Tada žargonski kazemo da bol postaje "bolest za sebe"! Ovo se tumači različitim trajnim promenama u nervnom sistemu (u tkivima oko kičmenog stuba, korenu živaca, čak i u mozgu).

KONZERVATIVNO LEČENJE DISKUS HERNIJE

Konzervativno lečenje podrazumeva simptomatsko lečenje(delovanje na simptome bolesti), kao i uzročno lečenje (kod određenih vrsta diskus hernija).

U simptomatskoj terapji primenjuju se lekovi protiv bola i zapaljenja: jaki analgetici i NSAIL-nesteroidni antiimflamatorni lekovi. Takođe se primenjuju lekovi koji smanjuju otok (koji prati inflamaciju).

Usvom dugogodisnjem radu dobre rezultate sam dobijala kombinacijom analgetika sa Geladrink Fastom (2 ×6 kapsula), koji u sebi poseduje prirodnu antiinflamatornu i antiedematoznu komponentu i ima sinergički efekat u kombinovanoj primeni sa analgeticima. Da bi ubrzala eliminaciju otoka i polako stvarala uslove za druge metode konzervativnog lečenja, u terapiji sam uključivala i Serazyn, prvih desetak dana 2x1 kapsulu, a nakon toga 1x1.

Kao podršku regeneraciji nervnog tkiva obavezno sam dodavala vitaminske preparate, a najčešće Geladrink Artrodiet  koji u sebi sadrži optimalnu koncentraciju neophodnih B vitamina. Kraći vremenski period  uključuju se u terapiju  i kortikosteroidi. Najefikasniji su ako se ubrizgavaju u epiduralni prostor (to je prostor oko lumbalnog dela napadnutog nervnog korena), što može da smanji bol i otok. Da bi ovi lekovi bolje delovali  obavezna je i primena mišićnih relaksanata, čime se stvaraju uslovi da se prekine "začaran krug"(inflamacija ,otok, bol, spazam).

Ovom simptomatskom terapijom stvorili su se uslovi za primenu spinalne dekompresije i mobilizacionih i manipulativnih tehnika (iz oblasti kiroprakse i osteopatije), koji u kombinaciji sa primenom fizikalnih procedura (laser, IMP, IFS...) predstavljaju već  uzročno lečenje, koje (u kombinaciji) daje izuzetne rezultate u "vraćanju diskusa" u svoje ležište, čime se pacijent obezboljava i dolazi i do regresije (povlačenja) i ostalih simptoma koji se javljaju kod diskus hernije.Pri tom ne smemo da izgubimo iz vida da se vrši individualna procena za svakog pacijenta, individualni plan i program lečenja.Primenom ovih metoda može se postići razmicanje apofiznih zglobova,smanjenje protruzije diska, istezanje mekog tkiva, relaksacija paravertebralne muskulature, povećana pokretljivost zglobova. Time se smanjuje pritisak na zglobne površine, proširuju se međupršljenski otvori, čime se smanjuje uklještenje i iritacija korenova kičmenih živaca i krvnih sudova, a time se i rešava -smanjuje i gubi bol.

Dužina trajanja lečenja diskus hernije

Dužina trajanja lečenja je individualna , a najčešće traje od nekoliko nedelja do nekoliko meseci. Bolesnici se podstiču da se kreću(a ne da sede i leže), jer se kretanjem pospešuje proces difuzije (način na koji se diskusi hrane i vrše razmenu materija). Naravno, za doziranje kretanja koristi se bol kao merilo (kretanje ne sme da izazove još  jaci, neizdrživ  bol). Žargonski  kažemo da se pacijenti kreću u granicama "prijatnog -izdrživog" bola. Sa popuštanjem bola fizikalna terapija se fokusira na istezanje, povećanje fleksibilnosti (savitljivosti  tela) i jačanje mišića. Jer vraćanje snage mišićima leđa,trupa, trbušnim mišićima, je najpravilniji  načinda se obezbedi adekvatna podrška za vraćanje svakodnevnim aktivnostima. U ovoj fazi lečenja brze rezultate u povećanju fleksibilnosti  i jačanju  "mišićnog" midera, postižemo ako u terapiju  uključimo i suplemente sa kolagenom.Ja izuzetne rezultate u svom radu postižem  primenom Geladrink SportAktiva(jedna kesica dnevno), najmanje još dva meseca po vraćanju u aktivnosti svakodnevnog života, što je u kombinaciji sa zdravim životnim navikama, (što se tiče pravilne fizičke aktivnosti ), najbolja prevencija za sve recidive i dalje degenerativne procese.

Autor: Dr Nevena Tairović, fizijatar

Saznajte novosti
Kolačiće (Cookies) koristimo kako bi sajt bio funkcionalan. Korišćenjem našeg sajta, slažete se sa "Uslovima korišćenja" i "Politikom privatnosti" .